Российский региональный еженедельник «МК-КАВКАЗ» 18.10.2022 № 43 «Новый порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»

Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, вступивший в силу 01.09.2022, утвержден приказом Минздрава России от 15.03.2022 №168н. Об изменениях и дополнениях в работе первичного звена амбулаторной помощи, занимающегося диспансерным наблюдением, беседовал с корреспондентом «МККавказ» директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края Сергей Трошин.

Сергей Петрович, расскажите, пожалуйста, коротко о процессе становления профилактической медицины как неотъемлемой части социальных институтов.

Понимание преимущества предупреждения болезней для сохранения общественного здоровья было свойственно врачам и общественным деятелям уже давно. В качестве прообраза диспансеров принято рассматривать монастыри во Франции, которые в средние века в дополнение к духовному успокоению больных начали раздавать нуждающимся лекарственные средства.

В России первые диспансеры были созданы в начале XX века. Это были противотуберкулезные диспансеры. После Октябрьской революции данное направление деятельности не потеряло актуальность. Именно в это время были разработаны такие основополагающие принципы и методы диспансерной работы, как учет и регистрация больных, обследование и динамическое наблюдение, своевременное проведение социальных, профилактических и лечебнооздоровительных мероприятий, участие общественности и трудящихся в санитарногигиеническом воспитании населения. В 1986 году в рамках комплексной программы стартовала всеобщая диспансеризация населения, которая предусматривала ежегодное проведение диспансеризации.

В современной России в 2013 году начался масштабный проект по восстановлению сети отделений медицинской профилактики и проведению всеобщей диспансеризации населения, была переработана система диспансеризации и возвращен ее территориальный принцип.

За последние пять лет развития российского здравоохранения произошло значительное усиление профилактической направленности отечественной медицины.

Что такое диспансерное наблюдение, какие цели стоят перед новой моделью организации диспансерного наблюдения?

Диспансерное наблюдение – обследование лиц, страдающих хроническими неинфекционными и инфекционными заболеваниями или имеющих риск их развития, проводимое с определенной периодичностью в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации пациентов.

Основная цель диспансерного наблюдения – достижение контроля над хроническими заболеваниями, уменьшение риска обострений заболеваний.

Конечно, профилактическая работа сложнее чисто лечебной в том смысле, что в процессе задействованы две стороны – врач и пациент, – а пациенты у нас привычно крайне редко обращаются к медикам именно для профилактического обследования, приходят на прием уже после того, как установлен диагноз. Пациентоориентированная модель оказания медицинской помощи предполагает изменение характера отношений «врач – пациент»: переход от взаимодействия по принципу «главный – подчиненный» к равноправному диалогу и сотрудничеству.

Какие изменения внесены в порядок проведения диспансерного наблюдения?

Суть диспансерного наблюдения сводится к так называемому «чек-ап» – регулярному обследованию для своевременной диагностики и контроля над заболеванием. Новый приказ расширяет спектр исследований в соответствии с конкретными заболеваниями. Кроме того, конкретизированы перечни заболеваний, требующих наблюдения у врачей-специалистов по поводу состояний, которые могут предшествовать развитию серьезных патологий, включая и онкологические. Четкие сроки периодичности наблюдения, перечни показателей состояния здоровья, прописанные в приказе, будут способствовать лучшему контролю над хроническими заболеваниями, предотвращать их обострение и усугубление.

Кроме того, в новом Порядке вводится уточнение, когда именно организуется проведение профилактического медицинского осмотра: при проведении первого в текущем году диспансерного приема, что не было зафиксировано ранее.

Кто подлежит диспансерному наблюдению?

Диспансерному наблюдению подлежат лица, страдающие отдельными хроническими заболеваниями или имеющие высокий риск их развития, а также лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний, в том числе травм и отравлений. В новом приказе уточнены категории заболеваний или состояний, при наличии которых устанавливается диспансерное наблюдение врачамиспециалистами (кардиологом, инфекционистом, эндокринологом, неврологом, хирургом, урологом, ортопедом, офтальмологом, оториноларингологом, стоматологом, дерматовенерологом, гинекологом, онкологом).

ТФОМС СК провёл анализ сведений о лицах с болезнями системы кровообращения, онкологическими заболеваниями и хроническими заболеваниями, которые предшествуют развитию злокачественных новообразований, подлежащих постановке на диспансерное наблюдение в Ставропольском крае. В результате выявлены почти 466 тысяч застрахованных лиц, подлежащих диспансерному наблюдению.

Что делать, если у больного сочетание нескольких болезней? Все ли заболевания будут включены под диспансерное наблюдение?

Ограничения, введенные в период пандемии COVID-19, привели к вынужденной приостановке профилактических мероприятий в первичном звене здравоохранения и снижению эффективности контроля за течением хронических неинфекционных заболеваний. В то же время вклад хронических неинфекционных заболеваний в преждевременную смертность является определяющим.

Наиболее высокие показатели смертности среди пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении, отмечаются у коморбидных пациентов. Коморбидность – сосуществование у одного пациента двух или более заболеваний, синдромов или психических расстройств, связанных между собой единым патогенетическим механизмом. При этом наиболее высокий риск – у пациентов с наличием сердечнососудистой коморбидности, а также у пациентов с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и других хронических неинфекционных заболеваний. Это диктует необходимость актуализации подходов к проведению диспансерного наблюдения коморбидных пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

Какие существуют группы для диспансерного наблюдения? И в какие сроки оно должно быть установлено?

Диспансерное наблюдение начинается через три рабочих дня после: установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

Проведение эффективного диспансерного наблюдения коморбидных пациентов является важнейшим элементом снижения преждевременной смертности. Актуализация списков пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении, выделение приоритетной группы коморбидных пациентов позволяет сфокусировать внимание врачей первичного звена здравоохранения на оказании помощи пациентам, находящимся в группе высокого риска преждевременной смерти.

Проактивное приглашение данной группы пациентов позволяет своевременно провести весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий в рамках диспансерного наблюдения: коррекцию терапии, повысить приверженность пациентов к лечению, направить пациента на дальнейшие этапы оказания помощи и мероприятия реабилитации.

Всего выделяют четыре группы приоритизации:

I группа: пациенты с коморбидными заболеваниями, перенесшие новую коронавирусную инфекцию;

II группа: пациенты, перенесшие новую коронавирусную инфекцию;

III группа: пациенты, более двух лет не обращавшиеся за медицинской помощью;

IV группа: остальные группы пациентов.

Когда можно прекращать диспансерное наблюдение?

Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются:

выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);

достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния);

устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня.

Где можно получить консультацию по вопросам диспансерного наблюдения?

Страховые представители страховых медицинских организаций, обеспечивают индивидуальное информирование и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, проводят информационную работу с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирования приверженности к лечению. Страховой представитель проконсультирует вас по вопросам диспансеризации и диспансерного наблюдения, а также напомнит о дате и времени посещения врача. Телефон страхового представителя указан на полисе обязательного медицинского страхования.

Что же нужно делать, чтобы диспансерное наблюдение стало обычной практикой?

Залогом успешной работы по диспансерному наблюдению являются совместные усилия и согласованные действия медицинской организации, страховой медицинской организации, Территориального фонда обязательного медицинского страхования и министерства здравоохранения Ставропольского края. Однако профилактика заболеваний – задача не только государства, но и пациента. Наша задача на ближайшие годы – изменить мировоззрение граждан, показать, что здоровье – ценность лично каждого из нас, и мы сами обязаны беречь его.