Журнал «ОМС в Российской Федерации» 6-2016 «Создание пациентоориентированной модели ОМС благодаря применению современных информационных технологий»
РЕЗЮМЕ
В данной публикации подведены итоги работы ТФОМС Ставропольского края по созданию в регионе единого информационного ресурса, предназначенного для информационного сопровождения застрахованных лиц и управления госпитализацией, а также некоторых других сервисов для застрахованных граждан и инструментов, необходимых для работы страховых представителей. Описан функционал программного обеспечения и особенности примененных технических решений, приведены результаты проведенных мероприятий.
Ключевые слова: защита прав застрахованных, страховой представитель, информационное сопровождение, информатизация, качество медицинской помощи, доступность медицинской помощи, контакт-центр, личный кабинет пациента, специализированная медицинская помощь, плановая госпитализация, управление госпитализацией, сельская медицина, телемедицина, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Сегодня перед системой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) стоят новые задачи: создание так называемой «пациентоориентированной» модели здравоохранения и развитие страховых принципов.
В чем же будет выражаться пациентоориентированность системы ОМС? В принципиально новом подходе к защите прав застрахованных и повышении ответственности страховых компаний.
Усовершенствовать работу страховых медицинских организаций в 2015 году поручил Президент России Владимир Путин. Уже в 2017 году в нашей стране появится институт страховых представителей. Страховые поверенные или «менеджеры здоровья», как назвала их министр здравоохранения Российской Федерации Вероника Скворцова, будут консультировать и сопровождать пациентов на всех этапах оказания им медицинской помощи, включая диспансеризацию. При этом каждый застрахованный будет прикреплен к конкретному страховому представителю, также, как и к врачу. По словам Председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Натальи Стадченко, в будущем каждый пациент будет знать имя и телефон своего поверенного.
Схема взаимодействия программных комплексов, эксплуатируемых в ТФОМС СК
Переход на новые пациентоориентированные принципы возможен только благодаря применению современных информационных технологий. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края естественно не остается в стороне от новшеств и преобразований. Еще в 2014-2016 годах мы реализовали ряд проектов, которые позволили усовершенствовать предоставление медицинской помощи пациентам и создать инструменты для работы страховых представителей.
В первую очередь усовершенствовано оказание самой ресурсоемкой медицинской помощи – стационарной. Повышение уровня ее доступности и качества должно обеспечиваться не за счет увеличения объемов ее предоставления и финансирования, а посредством оптимизации расходов и управления госпитализацией. При этом каждый, кто действительно нуждается в стационарной помощи, должен получить ее в оптимальные сроки.
Схема информационного взаимодействия при госпитализации в стационар
Для реализации этой задачи ТФОМС СК в 2014 году был создан единый информационный ресурс, с помощью которого обеспечивается маршрутизация пациентов, нуждающихся в плановой стационарной помощи (далее – ИС «Госпитализация»). Создавая систему информационного сопровождения застрахованных лиц ТФОМС СК учитывал, что постоянная передача большого объема сведений в единое хранилище информации повлечет увеличение нагрузки на персонал медицинских учреждений. Поэтому территориальный фонд организовал единый ресурс, который позволяет обмениваться информацией в online-режиме и имеет потенциал дальнейшего развития.
Некоторые интерфейсы информационной системы «Госпитализация»
На тот момент ТФОМС СК уже обладал опытом оперативного создания и внедрения «облачных» решений при формировании и ведении глобальной базы данных, понимал перспективы и широкие возможности такой организации обмена данными (с 1 мая 2011 года посредством web-технологий в крае организована работа страховых агентов в базе данных фонда о застрахованных лицах при их регистрации и выдаче полисов).
Коротко о том, как работает ИС «Госпитализация». Основной интерфейс ресурса представляет собой «Календарь свободных коек», в котором отображается информация о свободном на текущий момент или искомую дату коечном фонде стационаров всего края. Оператор может производить отбор коек по целому ряду параметров, например, по интересующему профилю или учреждению. Кнопка «Поиск» выведет на экран компьютера календарь с отсортированной информацией. Нажимая на количество мест искомой даты, оператор вместе с пациентом выбирает медицинскую организацию и бронирует для него койку соответствующего профиля. То есть пациенту предоставлена реальная возможность выбрать стационар, в том числе за пределами населенного пункта, в котором он проживает. Например, в текущем году таких пациентов на 80 процентов больше. При необходимости оператор может распечатать из системы направление и вручить его застрахованному. Информация о плановом пациенте сразу становится доступной стационару и страховой компании.
Пациент выбирает медицинскую организацию и дату госпитализации
Страховой представитель в реальном времени может контролировать соблюдение прав застрахованных. Встроенная в ресурс система мониторинга позволяет анализировать госпитализацию. На сегодняшний день сведены к минимуму случаи превышения сроков ожидания плановой госпитализации, по всем таким фактам оперативно проводится проверка. При необходимости страховая компания может аннулировать госпитализацию – снять бронь или перенести дату госпитализации по обращению застрахованного лица.
Чтобы заинтересовать медицинские организации в этой работе, реализованы механизмы, упрощающие их взаимодействие при госпитализации пациентов. Так, для руководителей медицинских организаций создан сервис «Кабинет», в котором предусмотрены инструменты для управления нагрузкой коечного фонда. В «Кабинете» можно не просто просматривать статистику направлений на госпитализацию и самой госпитализации, но и загружать информацию, необходимую для анализа их обоснованности, оптимизации оборота койки.
После достижения первоначально поставленных целей ТФОМС СК приступил к дальнейшему совершенствованию ресурса: создал подсистему для контроля за организацией оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара. В апреле 2016 года подсистема «Дневной стационар» была внедрена в крае, а в сентябре усовершенствована модулем «Диализ», учитывающим различные схемы оказания услуг по медицинскому диализу и следующие им особенности графика занятости пациенто-мест.
В итоге ТФОМС СК удалось создать и внедрить востребованную информационную систему, обеспечивающую реализацию права застрахованного лица на выбор медицинской организации, достоверное планирование госпитализации и гарантированное бронирование мест, что препятствует коррупционным проявлениям в здравоохранении. ИС «Госпитализация», объединив в единую систему защищенного обмена информацией все поликлиники, стационары и страховые компании, позволил создать базу данных оперативной информации о выполнении территориальной программы ОМС, улучшить показатели ее реализации в крае.
Раздел «Найти места для госпитализации» на сайте фонда
На основе вышеописанного ресурса в октябре 2016 года был развернут сервис «Найти места для госпитализации». Каждый, кто зашел на наш сайт, может посмотреть какие места в стационарах и в дневных стационарах края свободны. Бесспорно, наличие свободных коек или пациенто-мест не означает, что можно просто обратиться в приемный покой для госпитализации, но доступная информация о реальной занятости коек и пациенто-мест позволяет застрахованному занимать более активную позицию при решении вопроса о выборе медицинской организации.
На сайте фондом реализованы и другие сервисы для застрахованных граждан. Здесь можно получить всю необходимую информацию об ОМС и контактах специалистов, которые будут сопровождать граждан при оказании медицинской помощи, распечатать листовки – помощники при реализации прав застрахованных. Если необходимо, можно заполнить анкету или направить обращение, проверить полис или задать вопрос в форуме, который пользуется особенной популярностью.
Некоторые интерфейсы «Личного кабинета» застрахованного лица на сайте фонда
Для информирования граждан о затратах государства на оказание им медицинской помощи, выявления «приписок» медуслуг, которые пациенты на самом деле не получали, с 1 января 2016 года на сайте ТФОМС СК работает «Личный кабинет застрахованного лица». Этот сервис не только формирует справки об оплаченной за счет средств ОМС помощи, но и упрощает процедуру обращения граждан в компетентные ведомства для защиты их прав. Аутентификация посетителей «Личного кабинета» выполняется посредством используемой для предоставления государственных и муниципальных услуг системы (ЕСИА). Поэтому не выходя из дома, пользователь может направить сообщения в региональный минздрав, в территориальный фонд и в свою страховую компанию. Оперативная и доступная «обратная связь» с гражданами позволяет выявить критичные точки – приоритеты, которые определяют программу дальнейшего развития регионального здравоохранения.
С 1 июня 2016 года заработал единый Контакт-центр ОМС, программный комплекс которого – также собственная разработка сотрудников фонда на основе web-технологий. Этот сервис не только упрощает обращение граждан за помощью к специалистам в сфере ОМС, но позволяет фонду контролировать и оперативно реагировать на все факты формального подхода страховых компаний к работе с жалобами и обращениями застрахованных лиц.
Схема технологического построения «Комплексной информационной системы единой регистрации обращений»
К октябрю фондом дополнительно внедрены модули «Телефонный опрос» и «Диспансеризация». Функционал «Диспансеризация», например, на основе списков лиц, подлежащих диспансеризации и профилактическим осмотрам, предоставленных поликлиниками, при наличии в региональном сегменте Единого регистра застрахованных лиц контактного телефона формирует для оператора Контакт-центра перечень граждан, которым необходимо позвонить и пригасить пройти диспансеризацию или профилактику.
В заключении хотелось бы рассказать еще об одном проекте, который фонд реализовал совместно с министерством здравоохранения Ставропольского края. Учитывая неравномерность распределения кардиологических отделений на территории Ставропольского края, отсутствие кардиологов на амбулаторном приеме в ряде районов края, повсеместное преобладание фельдшерских бригад на станциях скорой медицинской помощи была проведена работа по внедрению системы дистанционной передачи данных электрокардиографии (далее – ЭКГ), своевременной диагностики неотложных состояний в кардиологии и широкого внедрения тромболизисной терапии на догоспитальном этапе.
Единая система телемедицинских электрокардиографических консультаций в Ставропольском крае
В 2015 году созданная в 2012-2013 годах система телемедицинских консультаций при оказании скорой помощи была дополнена первичным звеном. Оборудованием теле-ЭКГ отечественной разработки были оснащены 269 врачебных амбулаторий, участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, а также 78 бригад скорой медицинской помощи. Организована деятельность 26 первичных дистанционно-диагностических центров на базе центральных районных больниц, 5 дистанционно-консультативных пунктов в структуре станций скорой медицинской помощи и 2 экспертных – в краевой клинической больнице и краевом кардиологическом диспансере. В 2016 году за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС СК оснащено еще 161 медицинское подразделение, расположенное в сельской местности.
Единая система дистанционной передачи и анализа ЭКГ позволяет врачам стационаров районных больниц в online-режиме – в сложных случаях – проконсультироваться с экспертами краевых учреждений. Благодаря этому региональная медицина вышла на совершенно новый уровень в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а появление на пороге дома фельдшера с небольшим чемоданчиком уже спасло жизни многим пациентам.
Внедрение перечисленных проектов позволило существенно повысить качество и доступность бесплатно предоставляемой населению края медицинской помощи, увеличить эффективность ее оказания – то есть приблизиться к тому состоянию, при котором комфортно будут себя чувствовать и пациент, и медицинский работник.